Cómo entender su cobertura de seguro después de un choque automovilístico grave
Las coberturas y los pasos de un reclamo al seguro, en palabras sencillas
Un choque grave puede dar lugar a varios reclamos al mismo tiempo. Puede que el auto necesite reparación. Puede que alguien necesite atención médica. Puede que usted necesite un auto de alquiler hoy mismo. Una aseguradora puede decirle que “todavía está investigando”, y usted puede preguntarse qué significa eso. [1, 2]
Empiece por separar tres preguntas distintas. ¿Una póliza cubre este tipo de pérdida? ¿Quién es responsable del choque? ¿Cuánto se debe por una pérdida cubierta? Cada una puede responderse en un momento diferente. [1, 2]
Este artículo explica el proceso general en Estados Unidos. Su póliza y la ley de su estado establecen los beneficios, las obligaciones y los plazos reales. Reporte el choque pronto, aunque todavía no tenga todos los documentos. Comparta los hechos que sabe ahora. Puede agregar información al reclamo más adelante. [1, 3]
Reporte el choque y obtenga un número de reclamo
Comuníquese con su propia aseguradora por el número de teléfono de su tarjeta del seguro, por su aplicación o a través de su agente. Pregunte cómo exige su póliza que dé aviso. Hágalo aunque crea que otro conductor causó el choque. Su póliza puede exigir un aviso inmediato. Además, su propia cobertura puede ayudarle antes de que la otra aseguradora tome una decisión. La NAIC recomienda presentar el reclamo lo antes posible. [1, 3]
Indique la fecha y el lugar, los vehículos, los conductores y los pasajeros. Incluya el número del informe policial si lo tiene, los daños y cualquier lesión que conozca. Dígalo cuando no esté seguro de un detalle. Por ejemplo, “No vi el otro auto antes del impacto” es mejor que adivinar su velocidad.
Pida el número de reclamo, además del nombre y los datos de contacto del ajustador. Puede que personas diferentes se encarguen de los daños de su auto y de sus lesiones. Si es así, obtenga ambos números de reclamo y pregunte qué documentos van a quién.
La atención médica es lo primero. No posponga un tratamiento urgente mientras espera una decisión sobre el reclamo. Si usted no puede hacer la llamada, una persona de confianza puede ayudarle a reportar el choque. Después, consulte con la aseguradora qué autorización necesita para poder hablar de su reclamo con esa persona.
Busque la página que detalla lo que contrató
Su página de declaraciones suele indicar los vehículos, los conductores, las coberturas, los límites y los deducibles por los que pagó. La póliza completa establece las condiciones y exclusiones. Una cobertura que aparece en esa página es un punto de partida, pero no garantiza que se pagará cada costo después de un choque. Si no encuentra la página, pida una copia a la aseguradora. [2, 4]
- La cobertura de responsabilidad civil paga las lesiones o los daños a la propiedad de otras personas cuando un conductor asegurado es legalmente responsable. Paga hasta los límites que apliquen. No paga la reparación de su propio auto. [2]
- La cobertura de choque generalmente paga los daños que sufre su auto asegurado en un choque, con su deducible y según las condiciones de la póliza. Puede aplicarse antes de que se haya determinado quién tuvo la culpa. La cobertura amplia suele aplicarse a hechos que no son choques, como robo, incendio o granizo. [2]
- La cobertura de gastos médicos y la protección contra lesiones personales, a menudo llamada PIP, pueden pagar algunos gastos médicos relacionados con el choque, sin importar quién tuvo la culpa. En algunos estados, la PIP también puede cubrir otras pérdidas. Las reglas sobre quién debe presentar el reclamo, qué pruebas se necesitan y en qué plazo debe hacerlo varían. [2, 5]
- La cobertura de conductor sin seguro o con seguro insuficiente puede ayudar cuando el conductor culpable no tiene seguro o no tiene suficiente. Las versiones para lesiones corporales y para daños a la propiedad son diferentes. Si puede obtenerla, y en qué condiciones, varía según el estado y la póliza. [2, 6]
- El reembolso por alquiler de auto, la grúa, la asistencia en carretera y la protección GAP para préstamos o arrendamientos son beneficios o productos distintos. Pregunte si realmente tiene cada uno y cuáles son sus límites. [2]
Elija una vía para los daños de su auto
Con la cobertura de choque, puede hacer que su propia aseguradora se encargue del reclamo por los daños de su auto. Por lo general, usted pagará el deducible. Si otra persona es responsable, su aseguradora puede intentar más adelante recuperar su dinero de esa persona o de su aseguradora. Ese proceso se llama subrogación. Es posible recuperar su deducible, aunque no hay garantía. Pregunte cómo le mantendrá informado su aseguradora. [2, 6]
También puede presentar un reclamo por daños a la propiedad ante la aseguradora del otro conductor. Esa compañía tiene que investigar la cobertura y la responsabilidad de su cliente. Pregunte cuándo espera tomar una decisión y si pagará la grúa, las reparaciones o el transporte. [1, 6]
Una disculpa del otro conductor no equivale a la decisión final de la otra compañía. Tampoco una multa de la policía ni la opinión de su propia aseguradora. Si necesita resolver lo del auto antes, pregunte a su propia aseguradora qué implicaría usar su cobertura de choque. [1, 6]
El deducible es la parte que le toca pagar a usted en un reclamo cubierto. Supongamos que las reparaciones cubiertas suman $8,000 y su deducible de choque es de $1,000. En ese caso, su aseguradora podría pagar $7,000 bajo esa cobertura. El pago exacto puede calcularse de otra manera si el auto es pérdida total, si hay un prestamista involucrado o si aplican otros límites. Pida un cálculo detallado. [2]
Lo que hace el ajustador tras bambalinas
Una vez abierto el reclamo, un ajustador reúne declaraciones y registros y confirma la cobertura. El ajustador también revisa los daños y las facturas, y luego explica una decisión de pago. La aseguradora puede inspeccionar el auto o pedir fotos. También puede revisar el informe policial, hablar con testigos o pedir registros médicos y de salarios. [3]
En algunos reclamos hay un ajustador para los daños del auto y otro para las lesiones. El departamento de seguros de California considera todo esto como partes normales de una investigación. [3]
Pregunte qué información falta todavía y quién debe conseguirla. La aseguradora puede pedir una declaración grabada, una autorización médica, un examen o un formulario firmado. Si es así, pregunte qué abarca y por qué se necesita. Léalo antes de firmar. Su póliza puede exigirle que coopere con la investigación. [3]
A veces una solicitud es muy amplia, usted tiene una lesión grave o la culpa está en disputa. En esos casos, un abogado local puede explicarle lo que la solicitud podría significar para usted. [3]
El primer presupuesto de reparación puede cambiar si el taller encuentra daños ocultos. En ese caso, el taller puede hablar con la aseguradora sobre un presupuesto complementario. Declarar una pérdida total requiere una valoración del auto. Pida el presupuesto por escrito, el informe de valoración o la explicación del pago en que se basa la decisión. [1, 3]
Trate la cobertura de lesiones por separado
Informe a la aseguradora si alguien resultó herido, incluso antes de conocer el diagnóstico completo. Pregunte si podrían aplicarse la cobertura de gastos médicos, la PIP, la cobertura de conductor sin seguro u otro beneficio. Averigüe qué aseguradora debe recibir las facturas médicas y qué número de reclamo debe dar a los proveedores. Pregunte qué formularios necesita y cuál es el plazo para presentarlos. [5]
Nueva York, por ejemplo, tiene un plazo corto específico para el aviso de reclamo bajo su sistema de seguro sin culpa (no-fault). No dé por hecho que el plazo de su estado es el mismo. [5]
Conserve los documentos de alta, las facturas, los recibos, las restricciones laborales y los registros de salarios. Informe a los proveedores médicos que la atención está relacionada con un choque automovilístico. Pregunte a su seguro médico y a su aseguradora de auto cómo coordinar la facturación. [3, 5]
Puede que otra persona tenga la culpa del choque. Aun así, su aseguradora no necesariamente pagará cada factura en cuanto llegue. Siga con la atención que le recomiendan sus médicos. Si se le vencen facturas, pida ayuda a un asesor financiero para pacientes. [3, 5]
Tenga una sola carpeta para el reclamo
Basta con una sola carpeta y una nota que vaya actualizando. Guarde la página de declaraciones y la póliza completa, los números de reclamo y los datos de contacto de los ajustadores. Agregue los datos del informe policial, fotos, presupuestos, facturas, recibos y decisiones por escrito. Después de cada llamada, anote la fecha y el nombre de la persona. Anote qué se decidió, quién hará qué a continuación y cuándo debería recibir respuesta. La NAIC sugiere tomar notas y pedir explicaciones por escrito. [1]
- Tenga a mano una lista de preguntas en cada llamada. Empiece por la decisión que necesita en este momento, por ejemplo, a dónde debe ir el auto o cómo enviar una factura médica.
- Haga por escrito las correcciones importantes. Indique el error exacto y adjunte pruebas. Conserve la versión anterior de un documento. No la reemplace por una nueva sin avisarlo.
- Cuando se niegue, reduzca o retrase algún concepto, pida una explicación por escrito sobre la cobertura o el pago. Solicite el texto de la póliza que aplica y los hechos específicos en los que se basó la aseguradora.
Sepa qué cierra un cheque o una firma
Los pagos por la reparación del auto, los pagos de beneficios médicos y los acuerdos por lesiones pueden corresponder cada uno a una parte distinta del choque. No dé por hecho que un solo pago cierra todos los reclamos. Antes de aceptar un acuerdo final o firmar una liberación de responsabilidad, pregunte qué reclamo, qué persona y qué tipo de pérdida abarca. Una liberación puede resolver más que la factura que tiene enfrente. [3, 6, 7]
Busque asesoría de un abogado con licencia en el lugar donde ocurrió el choque si las lesiones son importantes o si la culpa está en disputa. Haga lo mismo si le piden aceptar un acuerdo final por lesiones. [3, 6, 7]
Puede que use a su propia aseguradora y después reciba una oferta aparte de otra parte. Avísele a su ajustador antes de aceptarla. Su póliza puede exigirle que proteja el derecho de la aseguradora a recuperar lo que pagó. [6]
Si el reclamo se estanca o la respuesta parece incorrecta
Empiece por pedirle al ajustador que le explique por escrito qué sigue pendiente y qué pruebas faltan. Pida también la fecha de la próxima decisión. Si eso no resuelve el problema, pida hablar con un supervisor o pregunte por el proceso de quejas de la aseguradora. La NAIC recomienda llamar al departamento de seguros de su estado si sigue sin estar de acuerdo con el manejo del reclamo. [1]
Una cláusula de tasación en su propia póliza puede ayudar a resolver una disputa sobre el monto de la pérdida de un vehículo. Por lo general, no resuelve todas las cuestiones de cobertura o de culpa. [1]
Puede que el otro conductor no tenga seguro, que sea imposible encontrarlo o que tenga una cobertura demasiado baja. Si es así, pregunte de inmediato a su aseguradora por los beneficios de conductor sin seguro o con seguro insuficiente. Las reglas pueden ser técnicas y tener plazos importantes. Si hay una lesión grave, un abogado local puede ayudarle a entender los plazos y el efecto de un acuerdo propuesto. [2, 6]
Qué preguntarle al ajustador la próxima vez
Lista de preguntas de Safety Behind the Wheel Foundation
- ¿Qué coberturas están revisando para mi auto, mis lesiones, la grúa y el transporte? ¿Qué límites y deducibles aplican?
- ¿Están esperando una decisión sobre la cobertura, sobre quién es responsable o sobre el monto? ¿Qué información falta todavía?
- ¿Quién se encarga de los daños del auto y quién de los beneficios médicos o por lesiones? ¿A dónde debe ir cada documento?
- ¿Qué necesitan de mí en este momento y para qué fecha? ¿Cuándo volveré a saber de ustedes?
- ¿Me enviarán por escrito el presupuesto, la valoración, la decisión de cobertura o el cálculo del pago?
Hábitos que mantienen en marcha un reclamo por choque
Recomendación de Safety Behind the Wheel Foundation
Reporte el choque pronto y obtenga sus números de reclamo. Lea con atención las coberturas por las que pagó. Trate la cobertura, la responsabilidad y el monto del pago como preguntas separadas. Pregunte qué se necesita a continuación y obtenga por escrito las decisiones importantes. Estos hábitos facilitan el manejo de un reclamo complicado mientras también intenta recuperarse.
Fuentes y lecturas adicionales
- 1NAIC: cómo presentar un reclamo de auto
- 2Guía de coberturas de auto de NAIC
- 3Guía de accidentes de California
- 4NAIC: página de declaraciones
- 5Orientación sobre reclamos en Nueva York
- 6Guía de reclamos de Washington
- 7Orientación sobre liberaciones de responsabilidad en Nueva York
Esta es información general sobre reclamos en Estados Unidos. Las condiciones de su póliza y la ley de su estado determinan la cobertura, las obligaciones, los plazos y el pago. Un profesional de seguros o un abogado local puede revisar su reclamo en particular.
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